委托人姓名（新生儿母亲）：__________
有效身份证件类别：__________有效身份证件号码：____________________
联系电话：__________
受委托人姓名：__________性别：__________
有效身份证件类别：__________有效身份证件号码：____________________
联系电话：____________________
委托人于__________年__________月__________日在__________（新生儿出生地点）分娩，特授权委托__________（受委托人姓名）办理__________（新生儿姓名）的'《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。
委托人签字：__________受委托人签字：__________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日